Arbre des causes
Un couteau qui glisse, une chute en plonge : au-delà du constat, l'arbre des causes oblige à se demander pourquoi c'est arrivé, jusqu'à trouver ce qu'on peut vraiment corriger.
Définition
L'arbre des causes est une méthode d'analyse qui remonte, fait par fait, de l'accident constaté jusqu'aux causes qui l'ont rendu possible, en les reliant sous forme de branches. Elle sert notamment dans le cadre du document unique d'évaluation des risques et plus largement de la gestion des risques en cuisine et en salle. L'idée centrale : un accident n'a presque jamais une seule cause, mais un enchaînement de circonstances qui, mises bout à bout, l'ont rendu possible.
Comment construire un arbre des causes
- Décrire le fait ultime : ce qui s'est réellement passé, sans interprétation ni jugement (« le commis s'est coupé au doigt en désossant »).
- Remonter aux faits immédiats : ce qui a directement précédé et permis l'accident (couteau mal affûté, geste précipité, poste de travail encombré).
- Poursuivre jusqu'aux causes profondes : ce qui explique ces faits immédiats (pas de temps prévu pour l'affûtage, sous-effectif en cuisine ce soir-là, absence de formation du nouvel arrivant).
- S'arrêter quand on atteint une cause sur laquelle on peut agir : inutile de remonter à l'infini si la vraie racine est déjà identifiable.
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Découvrir sur Amazon →Julien reçoit un jour son commis de cuisine à l'accueil, la main bandée après une coupure au désossage du gigot du service du midi. Plutôt que de se contenter d'un « fais attention la prochaine fois », il reconstitue avec lui le déroulé de l'incident sur un tableau : le couteau n'avait pas été affûté depuis plusieurs semaines, le planning du jour ne prévoyait aucun créneau pour cet entretien du matériel et le commis travaillait seul sur ce poste faute de renfort. L'arbre fait apparaître que la vraie cause n'est pas la maladresse du commis mais l'organisation de l'affûtage et du planning, ce qui change complètement les mesures à prendre.
L'arbre des causes n'a d'intérêt que si l'on va au bout de la démarche : identifier des causes profondes pour ne rien changer ensuite ne sert à rien. C'est un outil de correction, pas de recherche de coupable.
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Découvrir sur Amazon →Dans un petit restaurant, l'exercice n'a pas besoin d'être formalisé sur un logiciel spécialisé : un papier, un tableau blanc et vingt minutes avec les personnes impliquées suffisent souvent à faire émerger l'essentiel. Ce qui compte est de le faire à froid, une fois l'urgence passée, en notant les actions décidées pour ne pas les oublier au service suivant.
Questions fréquentes
Faut-il faire un arbre des causes pour chaque petit incident ?
Non, l'exercice a surtout du sens pour les accidents de travail ou les incidents qui auraient pu être graves (coupure, brûlure, chute). Pour un simple oubli sans conséquence, un rappel oral suffit généralement.
Qui doit participer à l'analyse dans un petit restaurant ?
Idéalement la personne concernée par l'accident et un responsable, voire un collègue témoin. Plus il y a de points de vue sur le déroulé des faits, plus l'arbre est fiable.
L'arbre des causes est-il obligatoire ?
Il n'est pas imposé par la loi en tant que tel, mais il aide à documenter les risques identifiés dans le document unique d'évaluation des risques, qui lui est obligatoire dès le premier salarié.
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